共済掛金シミュレーション
自動車共済掛金シミュレーション
※は必須項目です。
契約者情報等の入力
①共済契約期間
※
1年間
選択▼
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
ヶ月（短期契約）
※短期契約は支部や利用区分により契約（更新）月を統一する場合のみ選択可
②契約者の氏名（カナ）
※
例：ヒラカワ チヨコ ※姓と名の間を空けて入力してください。
③契約者の氏名（漢字）
※
例：平河 千代子 ※姓と名の間を空けて入力してください。
④契約者生年月日
※
選択▼
平成
昭和
選択▼
年
選択▼
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
月
選択▼
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
日
⑤契約者住所
※
〒
ー
※郵便番号は半角数字で入力してください。
例：東京都千代田区平河町２－４－２
⑥契約者電話番号
※
TEL
ー
ー
※半角数字で入力してください
⑦所有者氏名（カナ）
※
例：ヒラカワ イチロウ ※姓と名の間を空けて入力してください。
⑧所有者氏名
※
例：平河 一郎 ※姓と名の間を空けて入力してください。
⑨所有者区分
※
契約者
配偶者
契約者と同居の親族
⑩車種
※
普通及び小型乗用車
軽四輪乗用車
自動二輪車
⑪陸運事務所等及び>
登録番号
※
※全角で入力してください。
⑫全国都市職員災害共済会に
初めて加入する
※
はい
いいえ
本会に初めて加入（契約）する場合は「はい」を選択してください。初めて加入する場合は、出資金５０円を共済掛金と併せて払込みしていただくこととなります。本会において火災共済や自動車共済の既契約がある場合は、「いいえ」を選択してください。
個人情報取扱方針
ご入力にあたりましては、「個人情報取扱方針
」を必ずご確認ください。
ご同意いただける場合は、入力後、「次へ →」ボタンを押して出力画面へお進みください。
